BẢO HIỂM TAI NẠN

3. Quyền lợi bảo hiểm tai nạn lao động

3.1. Các khái niệm được sử dụng trong bảo hiểm tai nạn lao động

– Bên mua bảo hiểm: Là các cá nhân từ đủ 18 tuổi trở lên vào thời điểm hợp đồng bảo hiểm phát sinh hiệu lực và có năng lực hành vi dân sự đầy đủ. Bên mua bảo hiểm là người yêu cầu bảo hiểm và thực hiện nghĩa vụ đóng phí bảo hiểm cho hợp đồng bảo hiểm

Tên bên mua bảo hiểm được ghi trong giấy yêu cầu bảo hiểm và hợp đồng bảo hiểm

– Người được bảo hiểm: Là cá nhân có tên trong hợp đồng bảo hiểm hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm và được hưởng quyền lợi bảo hiểm theo hợp đồng bảo hiểm/giấy chứng nhận bảo hiểm

– Người thụ hưởng: Là người được chỉ định nhận tiền bảo hiểm theo hợp đồng/giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc là người kế thừa theo quy định của pháp luật trong trường hợp không có chỉ định

– Hợp đồng bảo hiểm: Là thỏa thuận giữa bên mua bảo hiểm và Bảo hiểm PVI, phù hợp với quy định của Pháp luật, theo đó bên mua bảo hiểm phải đóng phí bảo hiểm và bảo hiểm PVI phải trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm theo quy tắc này

– Tai nạn: Là một động bên ngoài, tác động một lực vào cơ thể con người ngoài ý muốn và có yếu tố bất ngờ không lường trước. Đồng thời, là tác nhân trực tiếp và duy nhất khiến cho con người bị thương hoặc tử vong

– Thương tật thân thể: Là một tổn thương về thân thể gây ra bởi tác động của một tai nạn. Không phải là hậu quả của một đợt ốm bệnh hoặc tai nạn trước đó. Thương tật thân thể có thể là thương tật tạm thời, thương tật bộ phận vĩnh viễn hoặc toàn bộ vĩnh viễn

– Thương tật tạm thời: Là thương thật về thân thể, khiến cho người bị thương tật không thể thực hiện một phần hoặc toàn bộ công việc nào đó trong một khoảng thời gian nhất định

– Thương tật toàn bộ vĩnh viễn: Là một thương tật về thân thể khiến cho người đó mất hoàn toàn khả năng lao động trong một khoảng thời gian kéo dài tối thiểu 12 tháng và không có khả năng hồi phục tiến triển trong tương lai. Người bị thương tật thân thể trên 81% theo đánh giá của bác sỹ chuyên khoa được coi là người bị thương tật toàn bộ vĩnh viễn

– Thương tật bộ phận vĩnh viễn: Thương tật bộ phận vĩnh viễn là tình trạng thương tật khiến cho người đó mất hoàn toàn khả năng vận động của một hay nhiều bộ phận nhất định của cơ thể. Việc đánh giá một người bị thương tật bộ phận vĩnh viễn dựa trên kết luận của bác sỹ chuyên khoa có chuyên môn được Bộ y tế và Nhà nước công nhận

– Ốm đau, bệnh tật: Là tình trạng sức khỏe gặp vấn đề khác thường và cần phải điều trị theo kết luận của bác sỹ. Tình trạng khác thường này không phải là hậu quả của việc chịu tác động sau một vụ tai nạn

– Bệnh viện/cơ sở y tế: Là một cơ sở khám chữa bệnh được công nhận và đặt tên theo quy chuẩn của Bộ y tế. Có đầy đủ các phương tiện, cơ sở vật chất theo quy định của Bộ y tế

– Bác sỹ: Là một người được đào tạo và cấp bằng chuyên môn Bác sỹ, được công nhận bởi các cơ sở đào tạo hợp pháp và Bộ Y tế. Bác sỹ theo Quy tắc này không phải là người đồng thời là vợ/chồng, cha/mẹ, con, anh/em ruột của người được bảo hiểm

– Chi phí y tế: Là các chi phí khám, điều trị tai nạn, phát sinh thực tế tại bệnh viện hoặc các cơ sở y tế trong quá trình điều trị tai nạn. Các chi phí này phải được chỉ định bởi bác sỹ điều trị chuyên khoa và là chi phí hợp lý, cần thiết để điều trị

– Chi phí cần thiết và hợp lý: Là các khoản chi phí phát sinh từ việc chỉ định của bác sỹ, trên cơ sở cần thiết về phương diện y khoa để phục vụ cho việc khám và điều trị của Bác sỹ. Chi phí này được cho và bắt buộc, cần thiết và không phụ thuộc vào việc người được điều trị có tham gia bảo hiểm hay không tham gia bảo hiểm

– Điều trị nội trú: Là việc người được bảo hiểm phải thực hiện thủ tục nhập viện để điều trị trên 24 tiếng liên tục tại bệnh viện và theo chỉ định của bác sỹ. Giấy ra viện là chứng từ đi kèm không thể thiếu đối với việc chứng minh người được bảo hiểm có điều trị nội trú hay không và điều trị trong bao nhiêu ngày dựa trên thông tin ngày nhập viện/ngày ra viện thể hiện trên Giấy ra viện

– Điều trị ngoại trú: Là việc điều trị tại một cơ sở y tế mà không phải thực hiện thủ tục nhập viện.

– Phẫu thuật: Là một phương pháp khoa học được thực hiện để điều trị ốm bệnh hay tai nạn, được thực hiện bởi những bác sỹ có bằng cấp chuyên khoa, tại những cơ sở y tế có đủ điều kiện để thực hiện phương pháp này. Phẫu thuật có thể thực hiện thông qua các ca mổ bằng tay hoặc bằng các phương tiện khác như thiết bị nội soi, tia lazer. Các loại phẫu thuật thuộc phạm vi bảo hiểm của Quy tắc này phải thuộc danh mục phẫu thuật theo quy định của Bộ y tế

– Thuốc kê đơn của Bác sỹ: Là các loại thuốc được bác sỹ điều trị kê để người được bảo hiểm thực hiện mua theo kê đơn của Bác sỹ. Việc kê đơn của Bác sỹ phải phù hợp với Quy định của Bộ y tế và của Pháp luật Việt Nam

– Thể thao chuyên nghiệp: Là những hoạt động thể thao mà trong đó những người tham gia vào hoạt động thể thao như huấn luyện viên, vận động viên coi hoạt động của mình là nghề nghiệp

– Đột tử: Là những trường hợp tử vong bất ngờ, không báo trước và không lường trước đối với người bị nạn. Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng cho đến khi tử vong không quá 1 giờ

– Nội chiến: Là những xung đột giữa những thành phần dân cư trong phạm vi lãnh thổ của cùng một quốc gia. Việc xung đột xảy ra do những bất đồng, những tranh chấp trong nội bộ quốc gia và được công bố bởi những cơ quan có thẩm quyền của quốc gia đó

– Nổi loạn, bạo động: Là những hoạt động có tổ chức, được thực hiện bởi những thành phần phá hoại, có mục đích gây mất mất trật tự, an ninh, an toàn xã hội hoặc lật đổ chính quyền. Nổi loạn, bạo động được thừa nhận và công bố bởi những cơ quan nhà nước có thẩm quyền

3.2. Phạm vi rủi ro tai nạn lao động được bảo hiểm

Người lao động gặp các rủi ro tai nạn trong khi làm việc lại nơi làm việc, khi đi đường hoặc khi tham gia các hoạt động sinh hoạt tại gia đình hoặc ngoài xã hội. Hậu quả của rủi ro tai nạn có thể là thương tật tạm thời, thương tật bộ phận vĩnh viễn, thương tật toàn bộ vĩnh viễn hoặc thậm chí tử vong. Rủi ro tai nạn bao gồm cả khi thực hiện hành vi cứu người, cứu tài sản của nhà nước và của nhân dân. Rủi ro được bảo hiểm cũng có thể là hâu quả của việc tự vệ chính đáng, ngăn chặn các hành động vi phạm pháp luật của người khác

Người được bảo hiểm gặp rủi ro tai nạn và mất tích. Việc mất tích được công nhận bởi tòa án và có quyết định tuyến bố mất tích của tòa án

Rủi ro tai nạn được bảo hiểm phải xảy ra trong phạm vi lãnh thổ Việt Nam và trong thời gian còn hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm tai nạn lao động

Ngoài các phạm vi rủi ro tai nạn lao động được bảo hiểm trên, người lao động còn có thể được bảo hiểm với các trường hợp bổ sung sau với điều kiện được PVI chấp thuận và có thể phải đóng phí bổ sung theo yêu cầu của PVI:

– Tham gia tập luyện và thi đấu các môn thể thao chuyên nghiệp

– Tham gia các hoạt động đua

– Tham gia các hoạt động nguy hiểm, khảo sát, thám hiểm, các môn thể thao có nguy cơ tai nạn cao như leo núi, trượt tuyết, nhảy dù, nhào lộn trên không …, các hoạt động dưới nước hoặc có sử dụng mặt nạ thở

– Tham gia phá hủy các công trình xây dựng, làm việc tại hầm mỏ, dưới lòng đất, đóng phim

3.3. Quyền lợi được hưởng của bảo hiểm tai nạn lao động

– Trường hợp người lao động bị thương tật toàn bộ vĩnh viễn hoặc tử vong do tai nạn, Bảo hiểm PVI chi trả 100% số tiền bảo hiểm theo hạn mức người lao động tham gia. Giả sử người lao động tham gia bảo hiểm tai nạn với hạn mức chi trả 100 triệu đồng. Khi xảy ra rủi ro tai nạn như trên, người lao động được chi trả số tiền là 100 triệu đồng

– Trường hợp người lao động bị thương tật tạm thời hoặc thương tật bộ phận vĩnh viễn do gặp rủi ro tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm của chương trình bảo hiểm tai nạn lao động, bảo hiểm chi trả số tiền bồi thường theo tỷ lệ thương tật, được quy định theo Bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm thương tật của PVI

– Trường hợp tham gia bảo hiểm hiểm tai nạn lao động với hạn mức bồi thường từ 100 triệu đồng trở lên, PVI chi trả tiền bồi thường theo chi phí khám, điều trị phát sinh thực tế tại bệnh viện hoặc cơ sở y tế hợp lệ. Phiếu khám, tóm tắt bệnh án, chứng từ y tế, đơn thuốc và các giấy tờ liên quan khác là cơ sở để bảo hiểm PVI xem xét chi trả. Tổng số tiền chi trả theo hóa đơn phát sinh thực tế sẽ không vượt quá số tiền chi trả theo bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm thương tật của PVI